受检单位：                                      负责人签字：                 分数：

项  目

考核内容

分值

考评方法

扣分标准

扣分

一、依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

1．有医院感染管理部门,按要求配备专兼职人员，三级医院负责人为副高及以上专业技术职称。

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查看资料，现场提问

未按要求配备专兼职人员扣1分，三级医院负责人不符合要求扣1分

2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

未定期召开会议扣2分，记录不全扣1分

3、制定医院感染年度工作计划和工作总结。

无计划扣1分，无总结扣1分

4、科室有兼职的感染质量控制人员。

无兼职感染质量控制人员扣2分

5、建立健全医院感染工作制度，工作职责、应急预案。

制度职责及应急预案不健全扣1-2分

6、相关人员知晓本部门本岗位职责并履行。

对本部门本岗位职责不知晓扣2分

二、开展医院感染防控知识培训

有培训计划，培训资料完整（培训通知、培训课件、签到名册及考核记录）。

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查看原始资料、记录、试卷等。

无培训计划扣2分，培训资料不完整扣2-8分

三、按照医院感染监测规范要求定期开展全院综合性监测，开展目标性监测

1、制定医院感染监测计划，有监测目录/清单符合《医院感染监测规范》要求。

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查看原始监测资料，现场提问。

无监测计划扣1分，无监测目录扣1分

2、开展目标性监测，监测资料齐全。

未开展目标性监测缺一项扣1分，监测资料不齐全扣1-2分

3、每年开展医院感染现患率调查。

未进行现患率调查扣2分

4、按监测计划要求定时进行全院综合性监测，有记录。

未开展综合性监测扣1分，无监测资料扣1分

四、建立医院感染暴发报告流程及处理预案

建立医院感染暴发报告流程及处理预案，定期组织演练，有记录。

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查看资料

无医院感染暴发报告流程扣1分，无预案扣1分，未组织演练扣2分，无演练记录扣2分。

五、多重耐药菌管理

1、多重耐药菌感染管理相关制度健全。

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查看资料，询问获取多重耐药菌监测信息的渠道

无制度扣2分

2、有多重耐药菌控制落实的有效措施（有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素的控制措施）。

未有控制落实的有效措施扣2分

3、院感科、临床各科室能及时获取多重耐药菌监测信息。

无信息获取渠道扣2分

4、有多重耐药菌感染病例监测记录，有总结分析、反馈、持续改进。

无监测记录扣3分，资料不齐全扣1-3分

5、有预防多重耐药菌感染措施培训，培训资料完整。

未培训扣2分，培训资料不完整扣1分

六、抗菌药物合理使用

1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

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查看资料

无管理组织扣1分，无制度扣1分

2、有细菌耐药监测及预警机制并每季度进行反馈。

无监测扣1分，无预警机制扣1分，未反馈扣1分

3、有围手术期Ⅰ类切口预防用抗菌药物的总结分析、反馈、持续改进。

资料不全缺一项扣1分

七、根据国家法律法规制定医院各部门消毒隔离制度

建立健全全院和重点部门的消毒隔离（感染控制）制度并落实。

6

查看资料

无相关制度扣2分，未落实扣1-4分

八、医疗废物管理

1、建立健全医疗废物管理制度，严格分类收集。

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现场查看、提问

无管理制度扣2分，未分类收集扣3分

2、医疗废物暂存处符合要求。

暂存处一项不符合要求扣1分

九、医务人员职业安全

建立完善的职业防护管理制度，配备齐全防护用品，落实医务人员职业防护。

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查看资料、询问防护用品配备情况

无管理制度扣2分，未配备安全防护用品扣2分，未落实职业防护扣2分

十、执行手卫生规范，实施依从性监管

1、有手卫生管理制度，为实施规范配制有效、快捷的手卫生设施。有洗手“六步洗手法”的宣教图示。

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现场查看、随机抽查5人洗手。

无管理制度扣1分，手卫生设施缺一项扣1分，无宣教图示扣1分

2、医务人员应严格遵循手卫生“六步洗手法”程序洗手

一人未遵循规范洗手扣1分

3、对手卫生工作定期督查，看依从性记录，有体现持续质量改进的内容。

未定期督查扣2分，资料不完整扣1-2分

检查日期：  年      月      日    考核人：