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组织
体系 |
15 |
1. 有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，逐步执行（护理部——科护士长——护士长）三级管理。（3分）
2. 护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。每年至少召开2次工作会议。（4分）
3. 护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。（3分）
4. 各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。（5分） |
现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任及相关科室负责人，了解工作落实情况。
1. 每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。 |
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目标
管理 |
20 |
1．有院、科两级护理管理目标。（4分）
2．健全护理质量评价指标及标准。（4分）
3．相关人员知晓上述内容并履行职责。（4分）
4．各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。（4分）
5．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。（4分） |
现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，了解工作落实情况。
1． 每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。未体现持续改进扣2分。 |
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工作
规划 |
15 |
1．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。（3分）
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。（3分）
3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（4分）
4．护理部对规划、计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。（5分） |
现场查看护理部资料，访谈相关人员。
1． 规划和计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。
2． 规划、计划未落实且无分析说明扣2分。
3． 主管部门对规划、计划落实未追踪、分析、总结，缺一项扣2分。 |
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优质
护理 |
20 |
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分）
2．有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制。（4分）
3．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（5分）
4．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
（4分）
5．积极推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病房覆盖率100%。
（4分） |
查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。
1. 无方案扣4分，保障措施不到位或未体现激励机制各扣2分。
2. 医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。
3. 优质护理病房覆盖率＜50%扣4分，＜100%扣2分。 |
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规章
制度
建设 |
30 |
1．护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案健全。（5分）
2．护理工作制度修订遵循“试行—修改—批准—培训—执行”的程序，并有修订标识。（5分）
3．定期对员工进行护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录。（5分）
4．有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范或补充和完善原有常规和规范。（5分）
5．护理单元对以上内容有自查、分析、反馈及整改措施。（5分）
6．主管部门履行监管职责，至少每年检查一次并有分析 、反馈，追踪与评价，持续改进。（5分） |
现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。
1. 各项文件缺少一项扣1分。
2. 新项目、新技术未及时补充护理常规或操作规范扣1分。
3. 核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核缺一项扣1分。
4. 制度修订程序不规范扣1分。
5. 护理部、护理单元缺乏动态管理各扣1分。 |
